：

　　我因在外實(畢業(yè)設(shè)計)，需請假。請假時間為 年 月 日 至年 月 日。

　　實單位名稱(蓋章)：

　　實期間單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　實期間學(xué)生聯(lián)系電話： 家長聯(lián)系電話：

　　導(dǎo)師意見： 簽名： 聯(lián)系電話：

　　在外實承諾：

　　1、遵守法紀(jì)。

　　2、確保完成余下的教學(xué)計劃

　　3、注意人身安全，在外發(fā)生的一切意外與學(xué)校無關(guān)。

　　4、違法違紀(jì)所造成的一切后果由本人負責(zé)。

本人簽名：

年 月 日

　　輔導(dǎo)員意見：

簽名：

年 月 日